Dr Roberto Hernandez-Alejandro

Grande première chirurgicale pour le cancer du foie

Quand il est question d’appliquer la recherche fondamentale, la perspective novatrice est aussi importante que l’innovation même.

Le Dr Roberto Hernandez-Alejandro n’a jamais soupçonné qu’un brouillon fait sur une serviette de table dans un hôtel, à Miami, pour écrire les grandes lignes d’une opération audacieuse allait mener à une grande première nord-américaine dans la chirurgie du foie.

Dans le cadre d’une conférence sur les maladies du foie, en 2012, il a été fasciné par un chirurgien argentin qui décrivait une opération du foie, aussi novatrice que controversée. La technique créée par hasard, en Allemagne, a obtenu des résultats concrets inattendus chez huit patients de Buenos Aires qui avaient un cancer du foie et une forte masse tumorale.

Il est notoire que ces patients ont un pronostic alarmant. Même avec la chimiothérapie, les patients qui ont une forte masse tumorale ont un espoir de vie de un an, et moins, s’il est impossible pour le chirurgien de faire l’ablation complète des cellules cancéreuses.

« Accélérer la croissance de la partie saine du foie en une semaine me semblait absolument impensable, raconte-t-il. Cela nous permettrait de faire une ablation nette du cancer sans risquer une défaillance de la fonction du foie. Personne n’avait vu une telle réussite. Mais il me montrait des photos, et je me suis dit, si cela est vrai, quel recours formidable pour les patients. »

Directeur de la division chirurgie, transplantation du foie, à l’université Western, en Ontario, et chirurgien hépatobiliaire au London Health Sciences Centre, le Dr Hernandez-Alejandro n’avait pas tout vu. Il a approché le chirurgien et ses collègues allemands pour avoir davantage de précisions. Les chirurgiens allemands avaient récemment publié un papier sur 25 patients. Autour d’une bouteille de vin, ils ont raconté leur expérience, la technique chirurgicale, les complications opératoires et les critères de sélection des patients.

À sa chambre d’hôtel, le Dr Hernandez-Alejandro a transcrit ses notes. De retour à London, il a continué à les analyser. Deux semaines plus tard, un patient, répondant aux critères de sélection, se présentait à sa clinique.

Il lui a proposé la chirurgie – une hépatectomie en deux étapes associant la partition du foie, et la ligature de la veine porte (Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy / ALLPS). « Le patient m’a demandé si j’avais une quelconque expérience en la matière. J’ai ressorti le texte médical allemand et dit ‘j’ai fait beaucoup de résections chirurgicales du foie, et je pense que je peux réussir’. »

Patient consentant

« Ça a marché, rapporte Dr Hernandez-Alejandro. Le plus important est qu’on ait pu éradiquer toute la maladie dans un court délai sans risquer la défaillance du foie. Ceci n’avait jamais été réalisé en Amérique du Nord. »

En quoi consiste l’ALLPS

Cette opération chirurgicale est une première car l’ablation du foie (hépatectomie) en deux étapes se fait en une semaine. Dans une première étape, le chirurgien nettoie les tumeurs de la partie gauche du foie avant de sectionner le foie et de bloquer la veine porte droite. Ceci permet de dévier tout le flot sanguin de la veine porte vers la portion saine du foie. Cette veine fournit 75 % du flot sanguin au foie.

Dans la partie gauche, ne reste qu’une petite portion saine de foie, (30 % ou moins) – pas assez pour fonctionner de façon autonome. La portion droite, qui a toujours ses tumeurs, reste intouchée pendant une semaine, remplissant la fonction auxiliaire du foie, pendant que la petite partie saine croît.

« Notre expérience nous permet de dire que la partie gauche saine, qui est regorgée de sang, se développe vite, en moyenne plus de 90 % en une semaine », dit le Dr Hernandez-Alejandro.

Suivra la 2e étape - après avoir vérifié au scanner que la partie gauche a suffisamment grossi -, le chirurgien va enlever le cancer logé dans la partie droite du foie.

Les chirurgiens ne savent pas pourquoi le foie croît si vite à la suite de la première étape de l’ALLPS. Le Dr Hernandez-Alejandro pense que, lorsque le foie n’est pas sectionné, des canaux alternatifs du système de la veine porte continueraient de nourrir le côté droit déviant le sang de la partie gauche. Il croit aussi qu’il puisse y avoir des facteurs de croissance, relâchés par la partie droite du foie ischémique, qui stimulent la croissance. Il prépare en ce moment un projet pour étudier ce phénomène au Lawson Health Research Institute, à London.

En quoi l’ALLPS diffère-t-elle?

Habituellement, les patients ayant une forte masse tumorale vont subir une embolisation de la veine porte (EVP). Durant cette opération, les chirurgiens enlèvent d’abord les tumeurs du côté gauche du foie. Ensuite, ils bloquent le flot de la veine porte droite à la partie droite, où il y toujours tumeurs, mais laissent le foie du patient intact à l’intérieur pour poursuivre sa fonction pendant que la partie gauche se remet à croître.

Après l’EVP, il peut se passer trois mois, et davantage, avant que la partie gauche croisse suffisamment pour fonctionner de façon autonome et que la masse tumorale de la partie droite puisse être enlevée. Pendant ce temps, les tumeurs peuvent envahir à nouveau la partie gauche saine – réduisant les chances de survie du patient.

En mars 2013, sept patients à London, en Ontario, auront subi une ALLPS. Ils sont tous bien. Le premier patient, un an après la chirurgie, n’a aucun signe de récurrence. Seul le temps saura dire si l’ALLPS leur aura permis de vivre, sans cancer.

« Avec cette procédure, nous donnons l’espoir à de nombreux patients qui n’étaient pas retenus auparavant comme candidats aptes à subir la chirurgie, leur offrant une meilleure qualité de vie et une chance de survie », dit le Dr Hernandez-Alejandro. Il donne à son équipe d’anesthésistes, de radiologues, d’infirmières et de médecins résidents le crédit d’avoir aidé à la réussite de cette chirurgie. Il remercie aussi la division de la chirurgie générale et le directeur du département de chirurgie pour leur inestimable soutien.

Il travaille étroitement avec des chirurgiens partout dans le monde afin de projeter dans l’avenir le potentiel de l’ALLPS. Ils ont déjà mis en place une banque de données sur les patients de l’ALLPS. Cette année, il visitera plusieurs hôpitaux canadiens, la clinique Mayo et l’université de Washington, à St-Louis, au Missouri, pour enseigner la technique aux chirurgiens spécialistes du foie.

Un valeureux défit

Natif de la ville de Mexico, où il a grandi, le Dr Hernandez-Alejandro a assisté à sa première transplantation du foie alors qu’il était médecin résident. Ce type de chirurgie exceptionnelle, qui représente un grand défi, l’a fasciné. Il s’est donné comme objectif de vouer sa vie à la transplantation du foie et à la chirurgie hépatobiliaire.

À la suite d’une bourse de perfectionnement en chirurgie gastro-intestinale à l’université de Miami, il a été invité par l’université de Calgary à un stage de perfectionnement en transplantation des reins et du pancréas. Ce déménagement a été un tremplin dans sa carrière, indique-t-il, le menant éventuellement à une bourse de perfectionnement en transplantation à la Western. Il a poursuivi sa formation à l’université de Toronto, et à Kyoto, au Japon, où il s’est spécialisé dans la transplantation du foie avec des donneurs vivants.

En laboratoire, Dr Hernandez-Alejandro et son équipe de chercheurs travaillent à la mise au point de modèles animaux pour la transplantation du foie subséquente à la mort d’origine cardiaque.

Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec Dr Roberto Hernandez-Alejandro à l'aide Formulaire de contact e-mail